Меню

Осложнения при механической вентиляции легких



Осложнения при механической вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) относится к числу достаточно травматичных способов интенсивной терапии, при проведении которой возможно развитие различных осложнений.

Все осложнения, связанные с проведением ИВЛ можно условно разделить на две группы: ранние и поздние. Осложнения, входящие в первую группу, возникают в первые минуты и часы после начала ИВЛ, а для развития осложнений второй группы обычно необходимо несколько суток или даже недель.

Нарушения гемодинамики обычно развиваются сразу после интубации пациента и начала аппаратного дыхания. Особой предрасположенностью к ним отличаются пациенты с гиповолемией. Причиной расстройств гемодинамики после начала ИВЛ служит снижение венозного возврата к сердцу вследствие положительного давления в дыхательных путях во время искусственного вдоха, нарушение диастолического наполнения желудочков, а также остаточное действие препаратов, использовавшихся для интубации пациента. Невыраженные расстройства гемодинамики обычно не требуют серьезной коррекции; в других случаях пациенту может потребоваться проведение инфузионной терапии и назначение инотропной поддержки.

Баротравма может проявиться как в самом начале ИВЛ, так и в более позднем периоде. Предпосылками к ее развитию служат: исходное наличие у пациента легочной патологии в виде буллезной эмфиземы, пневмосклероза, деструктивной пневмонии, неправильная настройка параметров ИВЛ, использование агрессивных режимов у пациентов с сохраненной дыхательной активностью, автоциклирование респиратора и так далее. Это осложнение обычно проявляется развитием пневмоторакса, либо пневмомедиастинума или даже пневмоперикарда (значительно реже). Лечение последствий баротравмы заключается в коррекции режима и параметров вентиляции, а также устранению пневмоторакса (пневмомедиастинума). Более мягким вариантом баротравмы является развитие интерстициальной эмфиземы легких.

Ателектаз при проведении ИВЛ может иметь свой причиной как неправильное стояние эндотрахеальной (трахеостомической) трубки — ее расположение в одном из главных бронхов (чаще в правом), так и закупорку главного или долевых бронхов сгустками мокроты. Все это приводит к гиповентиляции или полному отсутствию вентиляции перекрытых отделов бронхолегочного дерева. Ателектаз проявляется ослаблением дыхания над пораженным участком, а также характерной рентгенологической картиной. Лечение ателектаза заключается в устранении его причины и дальнейшем продолжении ИВЛ.

Обструкция эндотрахеальной (трахеостомической) трубки является достаточно частым поздним осложнением ИВЛ, которое очень опасно для пациента при его несвоевременном распознавании. Обструкция обычно происходит за счет высыхания мокроты на внутренней поверхности трубки, при этом наиболее опасен вариант обструкции по клапанному механизму, когда воздушная смесь поступает к пациенту во время вдоха, а выдох невозможен. Пациент ведет себя крайне беспокойно, жалуется на нехватку воздуха. Заподозрить обструкцию трубки можно при выполнении ее санации или при попытке вентилировать пациента при помощи мешка AMBU. Лечение состоит в немедленной переинтубации пациента, либо замене трахеостомической трубки.

Стенозы трахеи также относятся к поздним осложнениям ИВЛ. Они проявляются после экстубации пациента. Клиническая картина зависит от уровня и степени стеноза, но обычно включает в себя затруднение дыхания и стридор различной степени выраженности. Все это может потребовать реинтубации пациента или наложения трахеостомы. Лечение стенозов обычно хирургическое.

Вентилятор-ассоциированная пневмония является поздним осложнением механической вентиляции легких. Она обычно развивается начиная с третьи суток пребывания пациента на ИВЛ. Как правило, вентилятор-ассоциированная пневмония вызывается внутрибольничной флорой реанимационного отделения, а отсюда плохо поддается стандартной антибактериальной терапии. Наиболее частые возбудители: клиебсиелла, ацинетобактер, золотистый стафилококк. Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии проводится на основании клиники (стойкая лихорадка, аускультативная картина), лабораторных данных, рентгенологической картины. Обязателен посев мокроты и определение чувствительности выделенной культуры к антибиотикам. Лечение заключается в назначении эмпирической, а затем и прицельной антибактериальной терапии, обычно состоящей из антибиотиков резерва. Эффективно также назначение антибиотиков и антисептических средств ингаляционно.

Синуситы развиваются обычно вследствие длительной интубации трахеи, особенно назотрахеальной. Относятся к поздним осложнениям ИВЛ. Проявляются общевоспалительной реакцией, явная клиническая симптоматика может отсутствовать. Диагностируются обычно с помощью ренгтгенографии черепа и компьютерной томографии. Лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов. При необходимости проводится хирургическая санация очага.

Инфицирование трахеостомы также относится к поздним осложнениям. Проявляется видимым инфицированием отверстия, в котором находится трахеостомическая трубка. Диагностика обычно не вызывает затруднений. Лечение заключается в назначении антибактериальных и антисептических средств на место инфекции. Системная антибактериальная терапия требуется редко.

Источник

Осложнения при механической вентиляции легких

1. Повышение пикового давления в дыхательных путях на вдохе (ПДВ) всегда представляет серьезную проблему. Это явление может встречаться лишь при использовании частотных или объемно-циклических респираторов, а также в случае неисправности прессоциклических респираторов. Давление может повышаться лишь до верхнего предела, на который установлен предохранительный клапан. В повышении ПДВ можно выделить 3 фактора. Первый— это давление в конце выдоха, которое, возрастая при неисправности клапана выдоха или системы шлангов, может отменять или задерживать выдох, увеличивая, таким образом, давление и на выдохе, и на вдохе.

2. Два других фактора ПДВ можно определить при задержке выдоха и измерении пикового давления и давления в фазу плато. Зависимость давления в фазу плато (статическое давление) и дыхательного объема отражает общую (грудной стенки плюс легкие) статическую податливость. Показателем сопротивления потоку воздуха является разница между пиковым давлением и давлением в фазу плато.

Читайте также:  Вентиляционные системы как сделать самому

3. Причиной высокого сопротивления дыхательному потоку может быть обструкция в контуре респиратора между местом, где производится измерение и эндотрахеальной трубкой. Повышению сопротивления также способствует обструкция интубационной трубки, например при ее сгибании, обструкции секретом, либо при пережатии зубами, если речь идет об оротрахеальной трубке. Наблюдение за работой респиратора, герметичностью и проходимостью его контура и воздуховода относится к наиважнейшим обязанностям персонала отделения интенсивной терапии. Недостаточное увлажнение вдыхаемой газовой смеси может привести к затвердеванию секрета на стенке интубационной трубки, а поломка обогревателя — к ожогам дыхательных путей пациента. Утечка газовой смеси в контуре более выражена при высоком пиковом давлении на вдохе, что приводит к снижению МОД и развитию гиперкап-нии. Важное значение имеет измерение величины фракции кислорода в дыхательной смеси (Fi02), так как эта величина может изменяться, например, при колебании давления стенки подающих к смесителю газ трубок.

4. Разрыв легкого может привести к проникновению газа в интерстиций легочной ткани, что нередко предшествует более значительному распространению газа. В дальнейшем возможно образование пневмомедиастинума, пневмоперикарда, пневмоторакса и пневмоперитонеума, а также подкожной эмфиземы. Изредка развивается газовая эмболия артерий большого круга кровобращения. К признакам пневмоторакса, из которых не все могут быть выявлены, относятся: снижение звучности дыхательных шумов, тимпанит при перкуссии, смещение трахеи, а также повышенная проводимость звука с боковой поверхности стенки грудной клетки к срединной линии. Встречаются и неспецифические изменения уровня системного артериального давления, которые могут выражаться как в гипо-, так и гипертензии. Желательно подтвердить диагноз рентгенограммой грудной клетки, если только состояние больного не требует немедленной эвакуации воздуха из плевральной полости посредством пункции грудной клетки.

5. Увеличение объема брюшной полости обычно объясняется скоплением газа в желудке и кишечнике, и может быть следствием ИВЛ положительным давлением. Сложнее разобраться в причине появления свободного воздуха в брюшной полости; при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность разрыва органов желудочно-кишечного тракта.

6. Причина двигательного возбуждения больного может быть простой и легкоустранимой, например неудобное положение в кровати. Применение седативных и наркотических препаратов описано ниже по ходу схемы, чтобы еще раз подчеркнуть, что их назначение оправдано лишь после того, как исключены другие, потенциально опасные для жизни больного причины двигательного возбуждения.

7. Вновь выявляемые нарушения могут объясняться как развитием новых, так и усугублением прежних расстройств; при этом вентиляция положительным давлением может обострить их. Например, повышение внутригрудного давления без увеличения венозного давления за пределами грудной клетки приводит к дефициту венозного возврата; обычно это случается лишь при гиповолемии или дилатации вен. Венозный возврат снижается при избыточном феномене «ловушки» газа в легких вследствие высокой частоты или объема вентиляции, особенно у больных с ХНЗЛ. Увеличение венозного давления также повышает внутричерепное давление. Вентиляция с положительным давлением может приводить к повышению легочного сосудистого сопротивления, следствием чего является шунтирование крови справа налево. Отек легких вследствие задержки жидкости возникает, возможно, из-за повышения уровня антидиуретического гормона (АДГ), вызванного положительным внутригрудным давлением.

Источник

Как прийти в себя после ИВЛ. Отвечают психотерапевт и реаниматолог

Если пневмония протекает тяжело, пациента могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении реанимации. Длительное нахождение в реанимации, в том числе на ИВЛ, может иметь отдаленные последствия. Какие могут быть осложнения после ИВЛ, почему это происходит и как профилактировать такие «побочные эффекты», рассказывают наши эксперты.

Осложнения после ИВЛ

По разным данным, около трети пациентов могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию, что существенно влияет на качество жизни.

Как осмыслить, проговорить и скорректировать этот опыт рассказывает Татьяна Романовская, психотерапевт, ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ.

Почему возможны нарушения психики, кто в группе риска?

Подключение к аппарату ИВЛ – это экстренное мероприятие по спасению жизни, оно за гранью стандартного человеческого опыта. Еще недавно человек был здоров и вдруг не может самостоятельно дышать, его судьба в чужих руках. Поэтому в группе риска может оказаться каждый, но в первую очередь те, для кого это стало шоком, кто не понимает, что происходит и что будет дальше. Состояние беспомощности, неопределенности порождает тревогу и страх. Пребывание на грани жизни и смерти – это кризисное состояние, которое каждый переживает и перерабатывает по-своему. Но однозначно это оставляет определенный след в жизни человека.

Как проявляются психические нарушения?

Сама по себе острая дыхательная недостаточность, невозможность сделать вдох или выдох вызывает тревогу, которая может доходить до паники и нарушения сознания в стационаре. Для этого в реанимациях используют успокоительные средства.

Могут быть и отдаленные последствия в течение полугода-года (иногда и дольше). Возможны ухудшение памяти, сложность в принятии решений. К психическим проблемам относятся посттравматический стрессовый синдром, депрессия, бессонница, тревожность. У человека может возникнуть психогенная отдышка, он задыхается, когда нервничает. Могут обостриться сопутствующие заболевания.

Читайте также:  Стеновой вентиляционный клапан для дома

Можно справиться самому или необходим психотерапевт?

В условиях стационара профилактика ПИТ-синдрома зависит от врача. У пациента в силу высокого уровня стресса и физического состояния нет возможности бороться с ним. Пациенты палаты интенсивной терапии нуждаются в том, чтобы люди вокруг направляли, поддерживали телесный контакт, рассказывали, что происходит, смотрели в глаза.

После выписки большинство пациентов восстанавливаются и продолжают спокойно жить дальше. Но около 30 % нуждаются в психотерапевтической помощи. Если человек чувствует, что он не может нормально функционировать (из-за подавленности, нарушения сна, страшных сновидений, высокого уровня тревоги, появившихся сложностей в межличностных отношениях), то стоит обратиться к психологу или психотерапевту.

Приведу пример моей пациентки с ее согласия. В 26 лет, будучи абсолютно здоровой спортивной девушкой, она заболела ОРВИ. Продолжала ходить на работу. На четвертый день болезни проснулась от удушья, очень испугалась и вызвала скорую помощь. В стационаре ей поставили диагноз «пневмония», что для нее само по себе стало шоком, так как она никогда не болела. Далее у нее развился острый респираторный дистресс-синдром на фоне вирусной пневмонии с отеком легких и дыхательной недостаточностью. Она оказалась в реанимации на аппарате ИВЛ и пролежала там 8 дней. О том периоде у нее сохранились разные воспоминания. Она описывала чувство страха, беспомощности, дезориентации. Особое значение в этот период имело внимательное и спокойное отношение работников реанимации, которые все ей поясняли, успокаивали, давали надежду.

После выписки и восстановления у пациентки изменилось ощущение себя. Она чувствовала физические ограничения, слабость, не могла вернуться к привычной активности, беспокоили нарушения сна, периодически просыпалась с боязнью задохнуться. Повысился уровень тревоги в отношении своего здоровья. Она стала более эмоциональной, обидчивой и ранимой. Поэтому через месяц после выписки она обратилась к психотерапевту. Процесс терапии занял около двух месяцев (8 консультаций). Цель нашей работы была в переосмыслении травматического опыта болезни, чувства потери контроля и безопасности. Сегодня, со слов пациентки, она рада тому опыту: «Я стала по-другому расставлять приоритеты, ценить здоровье и понимать, как здорово просто легко и свободно дышать».

Какие методики помогут

Очень эффективный метод работы с травмой – десенсибилизация посредством движения глаз Фрэнсис Шапиро. Это краткосрочная (2–5 встречи) терапия, благодаря которой можно переработать травматические переживания, в том числе от пребывания на ИВЛ.

Эффективны когнитивно-поведенческая психотерапия, гештальт, эриксоновский гипноз и многие другие подходы – в зависимости от целей и задач. Также может применяться экзистенциальная психотерапия. Пребывание в реанимации актуализирует для человека вопросы смысла, поэтому часто людям необходимо переосмысление того, на чем держатся их мировосприятие и жизненные приоритеты.

Возможно, потребуется семейная терапия, ведь такие кризисные состояния могут актуализировать различные проблемы, в том числе в межличностных отношениях.

Медикаментозное лечение зависит от состояния и последствий пережитой травмы. Если у человека наблюдается острая реакция после выписки из реанимации, для повышения адаптивности психики может назначаться короткий курс транквилизаторов. Для повышения ресурсов нервной системы могут потребоваться антидепрессанты.

Что делать родным

Родным тоже нужна помощь. Когда близкий человек в реанимации, невозможность помочь, непонимание, что им делать, порождают чувство тревоги, вины и беспомощности. Поэтому так важно общение с лечащим врачом.

В дальнейшем могут быть вредны две крайности: избыточное чувство тревоги у близких, когда к человеку относятся так, будто он все еще тяжело болен, либо игнорирование произошедшего, мол, «все позади, ты выжил, зачем вспоминать плохое». Но человеку важно, чтобы близкие признали, что ему было страшно и тяжело, полезно говорить об этом: проговаривая, он освобождается от груза. Близким необходимо признать эти переживания, поддержать, продемонстрировать понимание и рассказать про свои чувства (как они боялись потерять его, как переживали).

Итого: для профилактики психических нарушений нужно

  • врачамреаниматологам объяснять пациенту, что с ним происходит, когда тот пришел в себя и способен понимать, чтобы у него не было состояния беззащитности и бесконтрольности;
  • родным и друзьям проявлять эмпатию и поддержку;
  • пациентам не стесняться того опыта: в кризисной ситуации нормально испытывать страх, беспомощность, злость, обиду, просить о помощи. Если восстановление проходит нелегко, нужно обратиться за психотерапевтической помощью (ее можно получить и на анонимной основе).

Подписывайтесь на наши группы в Facebook, VK, OK, Twitter и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь

Материалы на сайте 24health.by носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Информация не должна использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Ставит диагноз и назначает лечение только ваш лечащий врач. Редакция сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте 24health.by.

Читайте также:  Встраиваемая вытяжка elica era c ix a 52 inox

Наши партнеры

Нашы партнёры

Наши сертификаты и награды

«Здоровые люди» – это портал о здоровье под эгидой Министерства здравоохранения Республики Беларусь. На нашем портале только достоверная актуальная информация о здоровье и болезнях от высококвалифицированных врачей и экспертов в области здравоохранения. Мы помогаем людям сохранить здоровье и поддерживаем тех, кто заболел.

Республиканское унитарное предприятие
«Редакция газеты «Медицинский вестник»,
УНП 100058405
Учредитель: Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Адрес: 220017, г. Минск, ул. Матусевича, 77-4
Телефон: +375 17 378 42 72
E-mail: info@24health.by

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».

Источник

Осложнения при механической вентиляции легких

Хотя и не доказано, общепринято, что РаО2 должно быть около или чуть выше 100 мм рт.ст. Напротив, у пациентов интенсивной терапии принято РаО2 выше 60 мм рт.ст. Смысл концепции состоит в обеспечении кислородом даже тех областей мозга у которых есть нарушение перфузии, так как РаO2 является движущим фактором поддержания перфузии тканей.

FiO2 поэтому корректируется при низком значении РаO2 при 100 мм рт.ст. Положительное давление в конце выдоха доводят до того, чтобы получить FiO2 ниже 0,5.

Несмотря на это, режим управляемого объема или режим вентиляции с контролируемым давлением применяется на усмотрение лечащего врача. Оба режима корректируются так, чтобы дыхательный объем сохранялся на уровне 6-8 мл/кг массы тела, чтобы избежать перерастяжения и вызванного ИВЛ повреждения легких.

Формально объем вдоха 10-15 мл/кг веса тела считается вредным даже у пациентов без травмы легких. Плато целевого давления ниже 35 мм рт.ст., а пиковое давление вдоха регулируется не менее чем 50 см водн. ст. На начальном этапе внутричерепных патологических изменений контролируемая умеренная гипервентиляция с рСO2 35 мм рт.ст. является частью концепции лечения для уменьшения ВЧД. При низких дыхательных объемах 6-8 мл/кг веса тела необходимо увеличение частоты дыхания до 30 в минуту.

а) Острое повреждение легких у нейрохирургических больных. У пациентов с патологическими изменениями мозга и острым повреждением легких иногда кажется неизбежным «конфликт интересов» между мозгом и защитной вентиляцией легких. Строгий контроль дыхательного объема является оправданным для легких, с ранним увеличением уровня ПКДВ до максимальной остаточной емкости и сохранением FiO2 на возможно низком уровне.

Большинство нейрохирургических пациентов переносят более высокие значения ПДКВ до 20 мм без существенного увеличения ВЧД. В этих условиях, измерения ВЧД являются обязательными, и даже возможна умеренная гиперкапния. Целесообразно провести расширенный церебральный мониторинг, в том числе измерение местного церебрального напряжения кислорода (PtiO2) и мозгового кровотока. У пациентов с травмой легких вначале нужно попытаться снизить FiO2 ниже 0,5, а затем уменьшить уровень ПДКВ.

б) Побочные эффекты искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Влияние на сердечно-сосудистую систему. Вентиляция с положительным давлением увеличивает грудное давление при вдохе и уменьшает венозный возврат к сердцу. ПДКВ может снизить сердечный выброс из-за уменьшения венозного возврата, и как следствие повысить внутригрудное давление. Это может привести к снижению артериального давления вместе со снижением церебрального перфузионного давления.

Замещение объема и применение сосудосуживающих препаратов эффективно решает гемодинамические проблемы. Таким образом, адекватный реанимационный объем является обязательным у нейрохирургических больных. Прежняя рекомендация «держать пациента сухим» больше не действует.

2. Воздействие механической вентиляция на почки. Механическая вентиляция часто связана с уменьшением диуреза и экскреции натрия. Эти эффекты вызваны увеличением внутригрудного давления, которое влияет на функцию почек сниженным перфузионным давлением и сердечным выбросом. Тонус симпатической нервной системы повышается, также увеличивается уровень циркулирующих в плазме крови ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Секреция предсердного натрийуретического пептида снижается.

3. Воздействие механической вентиляции на органы пищеварения. Желтуха и нарушение функции печени могут быть вызваны сниженной перфузией печени, вызванной механической вентиляцией. Вентиляция повышает гидростатическое давление в венах печени и желчных протоков.

4. Воздействие механической вентиляции на мозг. Патофизиология регулирования церебральной гемодинамики описана в разделе 9.2.2. Повышение артериального СО, приводит к усилению сопротивления артериол мозга. Это сопровождается увеличением мозгового объема крови (и ВЧД) и мозгового кровотока (ЦПД). Снижение артериального СО2 приводит к сужению сосудов, снижению внутримозгового объема крови и ВЧД и снижению ЦПД. Итогом может стать ишемия головного мозга.

Гипоксия сопровождается повышением мозгового кровотока; гипероксия имеет лишь ограниченное воздействие на церебральную перфузию.

При механической вентиляции с использованием ПДКВ повышение внутригрудного давления может привести к подъему центрального венозного давления, теоретически способному помешать венозному оттоку от головного мозга и повышению ВЧД. Тем не менее, на практике наблюдается понижение ВЧД, даже после повышения ПДКВ; точное обоснование остается отсутствует.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник