Меню

Особенности мониторинга при вентиляции через ларингеальную маску



Техника установки классической ларингеальной маски

Обеспечение проходимости дыхательных путей — одна из ключевых задач оказания экстренной помощи больным находящимся в критическом состоянии.
«Золотой стандарт» обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты пациента от аспирации рвотными массами — эндотрахеальная интубация, но она не всегда осуществима на догоспитальном этапе вследствии недостаточного опыта, затрудненных условий или анатомических особенностей пациента.
Методика установки ларингеальной маски — это способ, практически не уступающий эндотрахеальной интубации при помощи эндотрахеальной трубки. Более того, эта методика является более доступной и простой в исполнении, при чем случаев удачных установок в затрудненных условиях превышает таковую при интубации трахеи эндотрахеальной трубкой.
Ларингеальная маска предлагается как дополнительное средство для оснащения бригад скорой помощи.

В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место.
Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП.
Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300. Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е. среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев. Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур.
Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации. Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.). Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия.
Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска.
Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание, а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.

Ларингеальная маска.
Историческая справка: Ларингеальная маска (далее LMA™) была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Является инновационным устройством, изначально разработанное как альтернатива лицевой маске. В коммерческом использовании LMA™ находится с 1988 года, была использована при проведении более чем 200 000 000 экстренных и плановых оперативных вмешательств. На настоящий момент не зарегистрировано ни одного смертельного случая, причиной которого явилось бы использование ларингеальной маски. Идея, лежащая в основе концепции LMA™ — «СОЧЕТАНИЕ МАКСИМУМА КОНТРОЛЯ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ВЛИЯНИЙ».
Клинико-физиологические аспекты обеспечения дыхательных путей при помощи LMA™:
LMA™ обеспечивает надежное поддержание проходимости дыхательных путей, обусловленное тем, что при правильном сдувании манжетки образуется гладкая плоскость в виде клина, которая позволяет легко проходить позади языка и надгортанника, при этом защитные рефлексы должны быть существенно подавлены, что обеспечивает гладкое введение, и врач должен иметь необходимые навыки.
LMA™ сконструирована с учетом минимальности воздействия на глоточные структуры. Когда LMA™ полностью введена, при соблюдении рекомендованной техники введения устройства, то дистальный кончик манжеты LMA™ достигает дистального конца гипофарингса сразу над пищеводным сфинктером.
Раздувание манжетки обычно вызывает небольшое движение кверху всего устройства, так как раздувающаяся манжетка частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции голосовая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии напротив друг друга. В отличие от других воздуховодов с манжетками, LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 кРа. Глотательные движения, следующие за введением и происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по 9 и 10 черепно-мозговым нервам, как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие голосовой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть легкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Обычно это происходит через 20 сек.

Преимущества ларингеальной маски:
А) Простота и скорость использования и введения (проще, чем оро- или назотрахеальная интубация, но сложнее, чем использование Combitube®). Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев. В исследовании Marc Martel et all [11] было показано, что среднее время установки ларингеальной маски не превышает 15 секунд. Исследования военных медиков из США показали, что в затрудненных условиях (химическое и биологическое загрязнение, использование защитной одежды) на 100 успешных установок ларингеальной маски приходится только 78 успешных интубаций.
Б) Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6,5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии. Подобная манипуляция удается у 8 из 9 пациентов. Также через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер.
При использовании Combitube® подобные манипуляции невозможны.
В) Универсальность ларингеальной маски — LMA™ выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту, а «Combitube®» производится только в одном варианте, рассчитанном на пациентов ростом более 122 см и старше 15 лет.
Г) Экономическая эффективность – по состоянию на сентябрь 2006 года цена на одноразовую LMA™ модели Unique любого размера составляет 616,6 рубля (материалы сайта www.skyda.ru), а на Combitube® производства Kendall — 98 $ (2620,5 рубля) (данные сайта www.rmed.ru). Таким образом, ларингеальная маска дешевле в 4,25 раза, чем Combitube®.
Проблемы при использовании ларингеальной маски:
Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого, её установка может быть затруднена при патологии глотки (глоточный абсцесс)

Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях.
При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску.
Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.

Заключение:
На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров.
Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.

Читайте также:  Черная полностью встраиваемая вытяжка

Источник

Особенности мониторинга при вентиляции через ларингеальную маску

ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА — ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ И

Ларингеальная маска (ЛМ) была введена в клиническую практику в 1988 году. Ее появлению предшествовало 7 лет исследований, о результатах которых свидетельствует ряд сообщений, их итоги суммируются в историческом обзоре. С течением времени ЛМ получила распростране­ние во всем мире; она продается более, чем в 60 странах и производится тремя компаниями (2 — из Великобритании и 1 – из США). В ходе накопления опыта по использованию ЛМ во многих клиниках отмечалось расширение показаний к ее применению, частота которого в некоторых лечебных учреждениях достигла 75% от всех плановых анестезий, а в ряде частных клиник — 85%. В среднем частота применения ЛМ находится в пределах 40-50% плановых анестезий. Успешность интенсивной эксплуатации ЛМ в Великобритании и научный опыт, основанный на результатах более 900 публикаций, свидетельствуют, что ЛМ нашла свое достойное место среди широкого спектра анестезиологического оборудования. В данный момент трудно найти разделы плановой анестезиологии, где нельзя использовать ЛМ. Изобретатель ЛМ, являющийся автором данного обзора, надеется, что этот метод обладает мини­мальным количеством осложнений. Тем не менее, осложнения от применения ЛМ и их профилактика описаны в специальном руководстве, третье издание которого находится в печати.

узнать подробно о различных вариантах ЛМ можно на http://www.ru-lma.da.ru

Литературные источники содержат большое количество данных, которые отражают аспекты оптимального использования ЛМ. Цель нашей лекции – суммировать большинство проблем, встречающихся при установке ЛМ, и попытаться объяснить, почему и как они возникают. Предварительно автор рекомендует ознакомиться с руководством по эксплуатации ЛМ, к которому прилагаются видеоматериалы. Это объясняется тем, что изложенная здесь информация не претендует ма исчерпывающее раскрытие всех аспектов безопасного применения ЛМ. Наконец, следует обратить внимание на то, что ЛМ постоянно улучшает свой дизайн и представляет собой раз­вивающийся технологический процесс. В послед­нее время появился ряд новых модификаций ЛМ, и заключительная часть лекции посвящена вопро сам их эксплуатации.

Проблемы с подготовкой оборудования

ЛМ располагается в неавтоклавируемом пакете, из которого впоследствии извлекается. Находящаяся в пакете ЛМ нестерильна. Перед ее сте­рилизацией, в первую очередь, необходимо с помощью чистого сухого шприца удалить весь находящийся в манжетке воздух. Вслед за этим ЛМ может подвергнуться автоклавированию с использованием стандартного режима, в процес­се которого максимальная температура должна достигать 134-138°С. Наличие влаги в шприце или присутствие воздуха в манжетке может обу­словить нарушение целостности ЛМ во время автоклавирования. Наиболее частой причиной повреждения ЛМ в процессе автоклавирования является необоснованное применение для удале­ния воздуха из манжетки уже использованного шприца. В связи с этим, необходимо каждый раз после автоклавирования проверять целостность манжетки ЛМ.

Распускание манжетки ЛМ перед использо ванием

Ситуация, когда манжетка не может удержаться в спавшемся состоянии, обусловлена неисправностью клапана или негерметичностью манжетки ЛМ. Следовательно, ЛМ предваритель­но можно проверить, погрузив ее в воду; при этом необходимо помнить об асептике. При манипуля­циях с ЛМ после автоклавирования требуется использование перчаток. Негерметичные ЛМ не должны подвергаться восстановлению, так как эта процедура ненадежна и может привести к травме дыхательных путей. Однако, неисправные клапаны могут быть заменены без риска каких-либо осложнений. ЛМ со спавшейся манжеткой должна иметь правильную форму и складываться так, чтобы ее кончик оставался гладким и был немного согнут в направлении, противоположном вогнутой стороне. Недостаточная подготовка ЛМ может привести к ее неправильной позиции даже при точном соблюдении техники установки ЛМ. Поверхности манжетки ЛМ должны быть тщательно прижаты друг к другу с обеих сторон; это помогает придать ЛМ необходимую степень ригидности и облегчает ее установку.

Проблемы, возникающие при установке ЛМ

В литературе описано достаточное количество методик установки ЛМ. Тем не менее, в клинической практике должны использоваться лишь те из них, которые позволяют опытному врачу в ходе 3 попыток добиться успешной установки ЛМ не менее, чем в 98% случаев. Методики, применяю­щиеся в учебных целях, должны обеспечивать частоту успешной установки ЛМ после первой попытки не менее 95%. Техника введения ЛМ должна соответствовать нормальному акту глотания. При этом указательный палец анестезиолога служит точкой опоры для продвижения ЛМ в пра­вильную позицию; этот процесс осуществляется тем же образом, как язык проталкивает пищевой комок. Проблемы во время установки ЛМ связаны, главным образом, с недостаточной подготов-

кой врача, выполняющего манипуляцию, и с не­адекватной глубиной анестезии.

Погрешности в технике установки ЛМ

Наиболее частыми причинами затруднений при установке ЛМ служат неспособность исполь­зовать указательный палец в качестве точки опоры в месте перехода трубы в маску; неспособ­ность направить кончик ЛМ к небу для того, чтобы выпрямить его перед дальнейшим продвижением; неспособность выбрать при введении ЛМ упор по направлению к затылку (горизонтальная позиция трубы при положении пациента на спине); недостаточная смазка задней поверхности маски перед ее установкой; пренебрежение правилом поднять голову больного к шее, вызвав ее сгибание, и вытянуть ее перед установкой ЛМ; неспособность установить ЛМ, поддерживая постоянное давление в обратном направлении, что позволяет предотвратить сдавление надгортанника и перстневидного хряща; а также неправильный выбор размера маски. К сожалению, неопытный анестезиолог не всегда осознает, что ЛМ расположена в неправильной позиции. Смещение ЛМ может вызвать сдавление мягких тканей, а также возвратного гортанного и подъязычного нервов. Ди­агностика смещения ЛМ затрудняется при ис­пользовании для оптимальной адаптации к маске местных анестетиков, так как они угнетают реакции пациента в ответ на травматичное расположение ЛМ. Следует заметить, что правильно расположенная ЛМ отлично переносится больными и не требует большого объема раздувания манжет­ки. Варианты неправильной позиции ЛМ, описан­ные в руководстве по ее эксплуатации, дополнены радиографическими данными Handi и соавт. Кроме того, необходимо помнить, что при раздувании нельзя удерживать ЛМ, так как это приводит к ее смещению и даже при первоначально правильной позиции может привести к растяже­нию верхнего сфинктера пищевода .

Этот факт, в свою очередь, повышает вероят­ность рефлюкса из желудка, зависящего от фи­зиологического состояния сфинктера. Считается, что положение ЛМ над верхним сфинктером не вызывает его расслабления. Влияние правильно размещенной маски на нижний сфинктер до сих пор не получило однозначной оценки. Дока­зано, что у находящихся в сознании пациентов катетеры, расположенные в ротоглотке, повышают частоту релаксации нижнего сфинктера пищевода, однако во время анестезии значение такой стимуляции снижается.

Неадекватная глубина анестезии

Несмотря на отсутствие технических проблем, неудачи при введении ЛМ могут быть обусловлены недостаточной глубиной анестезии, когда пациент реагирует на стимуляцию, возникающую во время установки маски, и препятствует ее продвижению. Кроме того, за счет гортанного рефлекса в ряде случаев может произойти смыкание голосовой щели, что затрудняет прове­дение вентиляции легких. В подобной ситуации необходимо подождать восстановления проходимости дыхательных путей; обычно это происходит через 30 сек. после раздувания манжетки ЛМ, когда дальнейшая стимуляция прекращается. Одной из частых проблем является блокада дальнейшего продвижения ЛМ на уровне перстневидного хряща за счет реактивного спазма нижнего глоточного констриктора. В данный момент у неопытного специалиста может сложиться впечатление, что ЛМ уже находится в правильном положении, однако она при этом может находиться слишком высоко и располагаться на уровне 4-5 шейных позвонков вместо С6. Раздувание манжетки в этом положении ЛМ может привести к продвижению ее конца к перстневидному хрящу, сдавлению области голосовой щели и обструкции преддверия гортани. При дальнейших попытках продвижения ЛМ ее кончик может про­скользнуть в преддверие и даже оказаться у голосовых связок, вызывая механическую обструкцию. Обструкция прогрессирует при ингаляции закиси азота, диффундирующей в манжетку ЛМ. Эта диспозиция ЛМ может обусловить развитие паралича возвратного гортанного нерва, хотя его этиология до сих пор остается неясной. Диагностика подобной порочной позиции ЛМ должна осуществляться путем наблюдения и/или пальпации передней области шеи. Необходимо помнить, что при правильном положении маски ее конец, размещающийся за щитовидным хрящом, обуславливает наличие характерного округлого вы­пячивания в области щитовидного хряща.

Читайте также:  Регулирование температуры включения вентилятора

Проблемы с фиксацией ЛМ

Характерной особенностью ЛМ, отличающей ее от эндотрахеальной трубки (ЭТ), является необходимость правильно расположить гортанную часть ЛМ. Этот аспект важен, в первую очередь, для обеспечения нормальной проходимости дыхательных путей. Для того, чтобы облегчить пространственную ориентацию, на выпуклую заднюю часть воздухоносной трубы ЛМ нанесена черная линия, а сама трубка изготовлена из достаточно жесткого материала. Ориентация черной линии в оральной части трубы ЛМ соответствует таковой в ее ларингеальной -части. Исключение составляют армированные ЛМ для операций в области головы и шеи, обладающие большой гибкостью, что позволяет предотвратить случайное смещение ЛМ при манипуляциях в зоне хирургического доступа. При использовании стандартной ЛМ необходимо помнить, что черная линия должна быть ориентирована краниально по отношению к лицу, однако это не значит, что труба обязана располагаться по срединной линии. Тем не менее, даже при соблюдении указанных правил могут сохраняться проблемы с фиксацией ЛМ; как правило, они бывают обусловлены смещением ЛМ в латеральном или краниальном направлении за счет тяжести дыхательных шлангов и коннекто ров, а также ее перегибом.

Проблемы со спонтанной вентиляцией

Наиболее популярной среди британских анестезиологов методикой поддержания проходимости дыхательных путей, пришедшей на смену лицевой маске, стало применение ЛМ при спонтанном дыхании пациента. Однако, для обеспечения оптимальной проходимости дыхательных путей ЛМ должна располагаться в безукоризнен­но правильной позиции. Помимо тщательного соблюдения правил установки ЛМ нужно помнить, что неожиданная обструкция дыхательных путей при спонтанном дыхании через ЛМ чаще всего бывает обусловлена реакцией голосовых связок на хирургическую стимуляцию. Прекращение движений дыхательного мешка и невозможность раздуть легкие пациента требуют увеличить глубину анестезию, например, путем внутривенного введения болюсной дозы пропофола. Иногда в подобной ситуации врач делает ошибочный вывод о смещении ЛМ и вместо углубления анестезии начинает менять ее позицию, что лишь усугубляет возникшие проблемы.

В ряде случаев хирургическая стимуляция может спровоцировать развитие ларингоспазма (иногда его ошибочно принимают за бронхоспазм; это объясняется искаженным характером звуков, доносящихся из ЛМ). В своевременной диагно­стике подобных осложнений важную роль играет капнография, так как при обструкции газотока значительно изменяется концентрация СО2 в конце выдоха. В этой ситуации необходимо провести аускультацию верхних отделов легких; обструкция нижних дыхательных путей характеризуется большим количеством хрипов. Кроме того, определенной диагностической ценностью обладает контроль давления в манжетке ЛМ; его воз­растание свидетельствует о повышенном тонусе глоточных констрикторов. Перечисленные выше симптомы указывают на реакцию пациента в ответ на хирургическую стимуляцию. Пренебрежение этой информацией ведет к существенным нарушениям вентиляции легких.

Проблемы при вентиляции с положительным давлением

В ряде работ высказывается мнение о том, что ИВЛ через ЛМ обладает таким же риском, как анестезия со спонтанным дыханием, однако этот вопрос все еще остается предметом дискуссий. Как известно, ИВЛ может осуществляться как через ЛМ, так и через ЭТ. До открытия ЛМ в Великобритании более 40% анестезиологов проводили анестезии со спонтанной вентиляцией с помощью лицевой маски. В США Американской Администрацией Продовольствия и Лекарств принято постановление, согласно которому ЛМ не должна заменять собой ЭТ. Хотя этот документ был принят в целях защиты потребителя от необоснованного применения ЛМ, он привел к огра­ничению производства ЛМ в США и сузил показа­ния к ее использованию. В странах, где отсутст­вуют подобного рода ограничения, ЛМ получила более широкое распространение, в том числе и для операций, требующих ИВЛ. Таким образом, создалась ситуация, когда те, кто никогда не использовал ЛМ, чувствуют себя с ней неуютно и для проведения ИВЛ предпочитают по-прежнему пользоваться интубацией трахеи. Автор является сторонником популяризации ИВЛ через ЛМ, и хотел бы остановиться на ряде проблем и ошибок, которые могут возникнуть при использовании данной методики.

Перераздувание манжетки ЛМ

Создание избыточного давления при раздувании манжетки ЛМ может привести к утечке воздуха в зоне контакта маски с гортанью, что, в свою очередь, ведет к раздуванию желудка. У маленьких детей раздувание желудка может вызвать ограничение вентиляции и нарушения газообмена, а у взрослых может спровоцировать регургитацию. В связи с этим пиковое давление в дыхательных путях не должно превышать 20 см вод. ст. Его уровень необходимо поддерживать на минимальном уровне, оценивая адекватность вентиляции по результатам анализа газов крови.

Применение избыточного дыхательного объема

Гипервентиляция обладает теми же эффекта­ми, что и перераздувание манжетки ЛМ. Как пра­вило, адекватной является величина дыхательного объема 8 мл/кг.

Недостаточная глубина анестезии

Известно, что в конце операции глубину ане­стезии уменьшают одновременно с реверсией нервно-мышечного блока. В отдельных случаях недостаточная глубина анестезии может привести к ларингоспазму. В связи с этим целесообразней дождаться прекращения нервно-мышечного блока, не уменьшая глубины анестезии, а затем как при методике с использованием спонтанного дыхания, можно позволить пациенту проснуться. Если больной в состоянии сам проглотить слюну, накопившуюся в ротовой полости, ее отсасывания перед удалением ЛМ не требуется.

Проблемы с пробуждением пациента

Относительно вопроса о сроках удаления ЛМ в детской практике существует ряд противоречий. Автор считает, что показания к ее извлечению возникают при координированном выполнении больным команд анестезиолога; это правило касается и детей, и взрослых. Однако, дети могут самопроизвольно удалить ЛМ, еще не достигнув ясного сознания и не дождавшись, когда манжетка ЛМ будет распущена. По литературным данным, оптимальным решением этой проблемы у детей служит извлечение ЛМ при неполном вос­становлении сознания. Таким путем можно избежать таких осложнений, как кашель, закусывание трубы, остановка дыхания, ларингоспазм и отрыжка, обусловленных стимуляцией из зоны расположения ЛМ. В ряде случаев кашель помогает эвакуировать мокроту и может оказаться полез­ным, однако иногда он указывает на смещение ЛМ в преддверие гортани. Закусывание трубы ЛМ можно предотвратить, предварительно поместив между зубами специальную распорку (необходимо помнить, что нельзя извлекать ЛМ в то время, когда она зажата между зубами). Остановка дыхания в ходе пробуждения чаще встречается у маленьких детей и не зависит от типа оборудования, с помощью которого обеспечива­ется проходимость дыхательных путей; кроме того, смыкание голосовой щели может быть обусловлено перераздуванием манжетки ЛМ или ее смещением. Ларингоспазм может быть вызван болевой реакцией (на хирургические стимулы, а также на перераздутую или сместившуюся ЛМ) или раздражением голосовой щели скопившимся секретом. Отрыжка при пробуждении пациента происходит благодаря целому ряду причин, не связанных с ЛМ, например, после назначения опиатов для купирования болевого синдрома. На практике при адекватном подборе размера ЛМ, ее правильном расположении и раздувании ман­жетки ЛМ под низким давлением, достигающем приблизительно 60 см вод. ст. (этот уровень является приемлемым для детей и взрослых), все эти осложнения встречаются достаточно редко. Однако, нужно помнить, что при распускании ман­жетки до восстановления защитных рефлексов скопившийся в ротоглотке секрет может попасть в голосовую щель и вызвать целый ряд побочных реакций. Для того, чтобы обеспечить гладкое пробуждение пациента, нужно ограничить мани­пуляции с ЛМ; кроме того, нельзя допускать излишней стимуляции дыхательных путей и больного до того, как он проснется и сможет координировано отвечать на команды. Несоблюдение этих правил может привести к различным нежелательным реакциям и снижению сатурации. Ни при каких обстоятельствах нельзя двигать ЛМ вперед и назад для того, чтобы ускорить пробуждение.

Проблемы с армированными ЛМ

ЛМ с армированными трубками получили широкое распространение в Великобритании при операциях в области головы и шеи, в глазной хирургии [9], а также при отоларингологических вмешательствах. Первоначально они использовались для предотвращения кашля, а впоследствии — для защиты гортани и трахеи от попадающих из ротовой полости крови и слюны [10]. Однако, многие анестезиологи ссылаются на сложность установки ЛМ, которая обусловлена гибкостью ее трубки. Вероятно, эта проблема обусловлена тем, что вместо указательного пальца в качестве рычага для продвижения ЛМ используется сама трубка. Вместо того, чтобы применять в данной ситуации различные типы интродюсеров, в большинстве случаев при установке армированной ЛМ достаточно тщательно соблюдать методику, опи­санную в руководстве по эксплуатации ЛМ. При установке ЛМ для проведения операции тонзил-лэктомии за счет установки язычного ретрактора возможно ее продвижение глубже, чем обычно. Мягкость материала, из которого изготовлена армированная труба, создает опасность ее по­вреждения в зоне между резцами и язычным ретрактором, поэтому нужно защищать ЛМ от избыточного давления в этой точке. Для успеха анестезии с применением армированной ЛМ всегда нужно заранее согласовать действия ане­стезиолога и хирурга.

Читайте также:  Центробежный вентилятор канального типа

Диагностика повреждений ЛМ

В руководстве по эксплуатации ЛМ содержится перечень тестов для диагностики износа ЛМ, которые должны регулярно выполняться. Наиболее частыми проблемами, которые встречаются в процессе эксплуатации ЛМ, являются обесцвечивание трубы, ее перекрут (при фиксации каждого конца трубы она должна гнуться на 180° без перекрута), грыжа манжетки и негерметичность клапана. Обесцвечивание трубы наблюдается при ее длительном использовании. Опасным ослож­нением применения ЛМ является ее перекрут; как правило, он обусловлен повреждением трубы при ее прикусывании и перегибе. Грыжа манжетки образуется при ее перераздувании, а также при автоклавировании ЛМ с воздухом и жидкостью в манжетке. Грыжа манжетки может вызвать об­струкцию дыхательных путей, поэтому дефектные ЛМ должны быть уничтожены. Неповрежденная структура манжетки может сочетаться с негерметичностью клапана ЛМ: постепенно после полного распускания манжетки происходит ее повторное спонтанное надувание. В этой ситуации можно произвести замену клапана. Повреждение клапанов манжетки ЛМ происходит, как правило, во время их стерилизации при температуре свыше 138°С, а также при других нарушениях технологии автоклавирования. Крайне редко встречается перелом трубы ЛМ в тот момент, когда она расположена в ротовой полости пациента. Воз­можная причина подобного осложнения — повреждение трубы ЛМ между сжатыми зубами больного при ее форсированном извлечении. Полный перелом трубы может быть лишь после ее многократной стерилизации и при использовании ротационного метода установки ЛМ, который мы не рекомендуем для применения.

ЛМ с дренажом желудочного содержимого

В ранней стадии появления ЛМ был рассмотрен целый ряд многочисленных идей, к некоторым из которых пришлось позже вернуться. Одна из этих идей — конструкция ЛМ с отверстием, сообщающимся с пищеводом, за счет чего можно создавать более высокое давление в манжетке. Этот тип ЛМ получил воплощение в недавно опи­санной модели и ее модификации.

Кроме этой конструкции существуют по меньшей мере 3 аналогичных модели ЛМ, которые позволяют создать давление в манжетке до 50 см вод. ст. и обеспечивают сообщение с пищеводом, позволяя более надежно предотвратить контаминацию голосовой щели. Автор допускает, что ЛМ этого типа в скором времени окажутся коммер­чески доступны и появятся в свободной продаже.

Прототип этой ЛМ описан в экспериментальной работе, в которой проводилась оценка ЛМ, модифицированной таким образом, чтобы ее можно было использовать в качестве проводника для ЭТ взрослых размеров. Этот вопрос продолжает сохранять свою актуальность, так как стан­дартные ЛМ позволяют установить лишь ЭТ с диаметром 6 мм (размеры N3 и N4) и 7-7,5 мм (размер N5). Еще одна проблема — большая длина трубы ЛМ; в результате ЭТ нельзя установить через ЛМ без риска компрессии манжеткой ЭТ голосовых связок. Труба интубационной ЛМ изготовлена из нержавеющей стали, поэтому ее внутренний диаметр составляет 13 мм. Наряду с этим, она обладает характерной анатомической кривизной, меньшей длиной, чем стандартная ЛМ, а наружный конец интубационной ЛМ снабжен специальной рукояткой. Эти технические детали обеспечивают ряд специфических отличий интубационной ЛМ. Во-первых, они позволяют осуществить установку ЛМ без введения пальца в ротовую полость пациента; во-вторых, дают возможность контролировать положение маски относительно голосовой щели; и в-третьих, гаранти­руют устойчивое положение ЛМ при продвижении через нее ЭТ. Преимуществами интубационной ЛМ являются возможность вентиляции перед попытками интубации и во время этих попыток, предотвращение риска контаминации анестезио­лога и травматизации его пальцев, возможность установки ЭТ соответствующего размера (при этом отпадает необходимость замены интубаци­онной трубки на ЭТ большего размера). Кроме того, при использовании интубационной ЛМ перед интубацией трахеи ЭТ не нужно производить удаление ЛМ, как это обычно принято при стан­дартной методике. Это позволяет повысить безо­пасность защиты дыхательных путей, в частности, при сердечно-легочной реанимации, которая может сопровождаться рефлюксом желудочного содержимого. Помимо указанных преимуществ интубационная ЛМ позволяет избежать манипуляций с головой и шеей пациента, так как может быть установлена из различных позиций и с помощью всего одной руки, что представляет несомненную пользу в экстренных ситуациях. Как и стандартные маски, интубационная ЛМ также подвергается автоклавированию и повторному использованию, а в отсутствие ЭТ она может независимо от интубации обеспечить проходи­мость дыхательных путей и адекватную вентиля­цию, так как наружный конец маски снабжен стандартным 15 мм коннектором для дыхатель­ного мешка или контура. Недостатки интубационной ЛМ включают в себя невозможность ввести ригидную металлическую трубу в ротовую по­лость, если расстояние между зубами составляет менее 16 мм, отсутствие гарантии от аспирации и вероятность безуспешной интубации при высоком стоянии голосовой щели и грубых анатомических дефектах (последний из недостатков объясняется фиксированной кривизной трубы ЛМ и проведе­нием интубации вслепую). Место интубационной трубки в клинической практике все еще остается предметом дебатов; тем не менее, представляется вероятным, что она может оказаться полезной, в первую очередь, в экстренных ситуациях, когда немедленная интубация трахеи возможна далеко не во всех случаях. И наоборот, применение интубационной ЛМ при трудной интубации выглядит

достаточно сомнительным решением этой проблемы.

Комбинация интубационной ЛМ и ЛМ с дренажом желудочного содержимого

Прототипы этого типа ЛМ соединяют в себе конструктивные черты двух предыдущих видов масок. Эти ЛМ обладают определенными пер­спективами для будущего использования в экс­тренных ситуациях, однако их эффективность по сравнению с другими видами ЛМ нуждается в тщательной клинической оценке.

Фиброоптическая интубационная ЛМ

Эти ЛМ все еще находятся на ранней стадии своего развития, но представляют интерес в слу­чаях трудной интубации, так как соединяют в себе преимущества интубационных ЛМ и фибро-оптической визуализации голосовой щели.

ЛМ с оксиметром

Этот вид ЛМ, как и ее более ранние модели, демонстрирует возможность применения ЛМ в качестве проводника для отраженной оксиметрии гортаноглотки.

Использование ЛМ в качестве монитора глубины анестезии

Интересной концепцией является применение ЛМ для мониторинга глубины анестезии. Конструкция экспериментальных моделей предусмат­ривает сбор информации о тонусе мышц гортани и глотки. Информация, поступающая с поверхно­стных электродов, с помощью электромиографии выводится на дисплей, после чего сравнивается с результатами мониторинга давления внутри ман­жетки и данными капнографии.

В целом, использование ЛМ все еще находится на ранних стадиях своего развития. По мере накопления опыта происходит постепенная стан­дартизация методик применения ЛМ и учебного процесса по ее изучению. ЛМ позволяет обеспе­чить хороший уровень безопасности пациента и обладает большими перспективами дальнейшего усовершенствования. Необходимо отметить, что она не только повышает комфортность работы анестезиолога, но и более удобна для пациента, чем ЭТ. При затруднениях с обеспечением проходимости дыхательных путей правильное применение ЛМ создает все предпосылки для решения этой проблемы, однако в подобных ситуациях ЛМ не должна использоваться неопытным анестезиологом в качестве последней попытки отчаяния. Не следует применять методы установки ЛМ с часто­той неудач при первой попытке более 5%. При правильной технике постановки ЛМ оценка дыха­тельных путей по шкале Ма ll а mpati не влияет на частоту успешных попыток. Кроме того, при пра­вильном подборе пациентов ЛМ не увеличивает риск аспирации желудочного содержимого. Производители ЛМ и ее потребители должны вместе разработать соответствующие стандарты и учебные программы по эксплуатации ЛМ. И, наконец, применение ЛМ, несмотря на целый ряд его преимуществ и будущих перспектив, ни в коем случае не должно уменьшать бдительности анестезиолога во время операции.

Источник

Adblock
detector