Меню

Прон позиция это вентиляция в положении лежа



Прон позиция это вентиляция в положении лежа

Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.

Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.

Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.

Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.

Показания к применению прон-позиции:

  • Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция при ОРДС в течение менее 36 часов;
  • Тяжелый ОРДС (определяется как соотношение PaO2/FiO2 40) или тяжелый асцит
  • Недавние абдоминальные вмешательства (проконсультироваться с хирургом)
  • Операция по пересадке легких в течение последнего 1 месяца (проконсультироваться с трансплантологом)
  • Бронхоплевральная фистула
  • Легкое кровохарканье
  • Проводимая ранее трахеостомия (менее 24 часов)
  • Обширный тромбоз глубоких вен
  • Наличие постоянного кардиостимулятора или автоматического дефибриллятора (AICD)

Осложнения прон-позиции:

  • Атрофия дыхательных путей
  • Обструкция трахеальной трубки
  • Смещение трахеальной трубки — наблюдалось не чаще, чем в группе пациентов не в прон-позиции
  • Сдавление нерва (например, травма плечевого сплетения)
  • Размозжение
  • Смещение васкулярных катетеров или дренажных трубок
  • Повреждение роговицы и потеря зрения
  • Пролежни или язвы (например, на лице, костных эркерах)
  • Венозный застой (например, отек лица)

Продолжительность и отмена прон-позиции

Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.

Пронирование следует прекратить в следующих случаях:

  • Улучшение оксигенации наблюдается после 4 часов лежа на спине:
  • P/F ≥150 при PEEP ≤10 и FiO2 ≤0,6; или
  • Если при последнем пронировании соотношение P/F увеличивается менее, чем на 20% или
  • При появлении существенных осложнений в течение пронирования или
  • Когда реаниматолог не считает дальнейшее пронирование целесообразным.

Источник

Реаниматологическая
школа профессора
Сергея Васильевича
Царенко

Общая информация

Проект «Больница на дому»

Нейрореанимация ЛРЦ Росздрава

Обмен опытом

Наши проекты:

Реальная польза прон-позиции – чему верить: физиологии или доказательной медицине?

Царенко С.В., Добрушина О.Р.
НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, Москва.

Несмотря на постоянное совершенствование методов респираторной поддержки проблему лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) нельзя назвать решенной. Основным противоречием является необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в рамках «доктрины, сберегающей легкие» (2, 4), с одной стороны, и возможность добиться адекватного поступления кислорода и выведения углекислоты, с другой. Большинство исследователей предлагает решать данное противоречие следующим путем: основное внимание уделить легким. Для этого максимально возможно снижают дыхательный объем, давление в дыхательных путях и содержание кислорода во вдыхаемой смеси [2]. Цена такой тактики – гипоксия и гиперкапния. Предельно допустимой величиной гипоксии считают напряжение кислорода (рО2) в артериальной крови 60 мм рт.ст.. При нормальном положении кривой диссоциации оксигемоглобина насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови при этом составляет 89-90%. Величину гиперкапнии рассматривают в качестве допустимой (“permissive hypercapnia”) до уровня 80 мм рт.ст. и даже выше.

Насколько предположения о допустимости подобных нарушений оксигенации и вентиляции верны, остается предметом научных дискуссий. Особенно остро данное противоречие сказывается на пациентах с заболеваниями и повреждениями головного мозга, лечение которых «не допускает» гипоксии и гиперкапнии. Аналогичная ситуация у больных с коронарными проблемами, почечной и печеночной недостаточностью, пожилых людей и пр. В связи с этим, большой интерес представляют нереспираторные методы, которые позволяют увеличить оксигенацию и вентиляцию. К ним, в частности, относится положение на животе, или прон-позиция (prone position).

В 1974 году Bryan [9] впервые предположил, что применение прон-позиции у больных, находящихся на ИВЛ, позволит улучшить оксигенацию. И действительно, в 1976 году Piehl и Brown [27] в ретроспективном исследовании на пяти больных с ОРДС показали, что при переворачивании их на живот оксигенация крови увеличивалась. На протяжении последующих трёх десятков лет наблюдался возрастающий интерес к прон-позиции. Однако несмотря на активное изучение физиологических и клинических аспектов положения на животе, до сих пор ещё на многие вопросы не найдено окончательных ответов. Нуждаются в уточнении механизмы, с помощью которых прон-позиция улучшает оксигенацию. Необходимо точно подобрать оптимальные режимы её применения, выяснить влияние положения на животе на различные функции организма. И, наконец, нужно решить вопрос об эффективности этой методики, разрешив противоречия между положительным клиническим опытом и отрицательными данными доказательной медицины.

Источник

Прон позиция это вентиляция в положении лежа

У интубированных пациентов с COVID-19, осложненным острым респираторным дистресс-синдромом, ранний переход к использованию прон-позиции не менее 12 часов в сутки улучшает оксигенацию и снижает риск смерти. Преимущества прон-позиции связаны с особенностью легочного кровотока, который лучше выражен в дорсальных отделах легких, а также с меньшим риском вторичного повреждения легочной ткани при вентиляции в таком положении вследствие более равномерного распределения воздушного потока в вентилируемых легких. Кроме того, такая позиция улучшает дренаж дыхательных путей. Закономерным является вопрос — приносит ли преимущества прон-позиция у пациентов, которым не проводится инвазивная ИВЛ: может ли она улучшать оксигенацию, снижать потребность в инвазивной ИВЛ, улучшать выживаемость пациентов?

Данные рандомизированных исследований на данную тему отсутствуют, ориентироваться пока можно только на небольшие серии случаев. Так, две таких серии были опубликованы в журнале JAMA.

Первая серия случаев опубликована специалистами из госпиталя Aix-en-Provence, Франция. Отбирались пациенты с COVID-19 и типичными КТ-изменениями в задних отделах легких, а также с острой дыхательной недостаточностью, требующие кислородной поддержки (но не инвазивной ИВЛ). Прон-позицию предполагалось использовать у бодрствуюших пациентов не менее 3 часов в сутки. Из 24 включенных пациентов четверо (17%) не смогли находиться в данной позиции более часа, 5 (21%) смогли находиться в этой позиции от 1 до 3 часов, и лишь 15 (63%) выдерживали прон-позицию в течение 3 часов и более. Критерием эффективности прон-позиции являлось увеличение парциального давления кислорода в крови на 20% и более. Данного критерия достигли 40% от пациентов, которые могли находиться в этой позиции более 3 часов, и лишь 25% от всех пациентов. После обратной супинации парциальное давление кислорода возвращалось к исходным значениям. Пациенты наблюдались 10 дней. Значительных побочных эффектов от прон-позиции не было, 10 пациентов говорили о болях в спине. Пяти пациентам в дальнейшем потребовалась ИВЛ.

Специалисты из клиники San Raffaele Scientific Institute (Италия) исследовали эффективность прон-позиции у 15 пациентов с COVID-19, ОРДС легкой или умеренной степени тяжести, которым проводилась неинвазивная вентилляция легких. Медиана числа циклов вентилляции в прон-позиции в сутки составила 2, медиана общей длительности прон-позиции в сутки — 3 часа. По сравнению с исходными значениями, у всех пациентов отмечалось уменьшение частоты дыхательных движений; на фоне пронации Spo2 и Pao2:Fio2 улучшались у всех пациентов; у 12 пациентов (80%) улучшение Spo2 и Pao2:Fio2 сохранялось после пронации, у двух пациентов (13.3%) эти показатели вернулись к исходным, у 1 (6.7%) ухудшились. Субъективное улучшение самочувствия во время пронации отмечали 11 пациентов (73.3%), у остальных (26.7%) чувство дискомфорта не менялось; у 13 пациентов (86.7%) дискомфорт стал меньше после пронации, у 2 (13.3%) остался на прежнем уровне. Через 14 дней 9 пациентов были выписаны, у одного отмечалось улучшение состояния, не требующее продолжения пронации, у 3 продолжали использовать пронацию, 1 пациент был интубирован, 1 умер.

Более крупные рандомизированные исследования позволят уточнить показания к использованию прон-позиции у неинтубированых пациентов, а также выбрать оптимальный режим ее использования.

Elharrar X , Trigui Y , Dols A-M , et al. Use of prone positioning in nonintubated patients with COVID-19 and hypoxemic acute respiratory failure. JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8255

Sartini C , Tresoldi M , Scarpellini P , et al. Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit. JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7861

Источник

Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиции»)

Рекомендация 44. У пациентов с ОРДС и индексом PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. при РЕЕР >8 мбар (особенно в сочетании с прямым механизмом повреждения легких) рекомендовано применение вентиляции в положении лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки с целью рекрутирования альвеол и уменьшения летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарий: Коллабирование альвеол, гидростатический отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием гидростатического давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения. Давление органов средостения играет ведущую роль — до 40% левого легочного поля и до 30% правого легочного поля находятся под их тяжестью [257].

В положении лежа на животе («прон-позиции») гравитационный эффект органов средостения на легкие менее значим — около 1-2% легочной ткани подвергаются компрессии [257]. Вентиляция в положении на животе приводит к рекрутированию альвеол (вариант маневра рекрутирования альвеол), расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях.

Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации и уменьшению месячной летальности на 16% и 90-дневной летальности на 17% у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 часов в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и 2-х мета-анализах) [258–263]. Эффект был более выражен у пациентов с преимущественно первичным повреждением легких вследствие бактериальной или вирусной пневмонии; у этих пациентов рекомендовано более раннее начало использования вентиляции в положении «лежа на животе». В исследованиях, где экспозиция прон-позиции была менее 16 часов в сутки или PaO2/FiO2 на момент включения в исследование более 150 мм рт.ст., уменьшения летальности отмечено не было [258,259,262–265].

Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе [5]:

• Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров.

• Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения.

• Мацерация кожи в области стернотомного шва у пациентов после кардиохирургических операций, несмотря на использование противопролежневых матрасов и специальных валиков.

• Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей

• Повреждение носа и глаз — лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов.

• При применении прон-позиции затруднен уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.

Критерии прекращения применения прон-позиции [260]:

— увеличение PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 часов после последнего сеанса прон-позиции.

Рекомендация 45. У пациентов с ОРДС и высоким риском отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику и/или противопоказания к настройке РЕЕР (например, при прямом прямое повреждении легких) рекомендовано рассмотреть возможность применения вентиляции в положении лежа на животе с целью открытия коллабированных альвеол и минимизации влияния ИВЛ на сердечный выброс (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: В МРКИ, продемонстрировавших улучшение оксигенации и снижение летальности при применении прон-позиции, большая часть пациентов имела прямое повреждение лёгких и им проводили катехоламиновую поддержку [258,260].

Рекомендация 46. У пациентов с ОРДС противопоказано применение прон-позиции в следующих случаях:

повреждения спинного мозга;

нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца;

невозможность нахождения пациента в положении на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную стенку; диастаз грудины, открытые раны на передней брюшной стенке, нежелательность изменения положения тела больного (переломы ребер, перелом костей таза, скелетные вытяжения костей нижних конечностей)(уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: Исследования по применению прон-позиции у этих групп пациентов не проводили по этическим и техническим соображениям, так как применение прон-позиции в этих ситуациях сопряжено с риском жизнеугрожающих осложнений и летального исхода. Рекомендация основана на консенсусе экспертов.

Источник

Клинические и физиологические эффекты «прон-позиции» у неинтубированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19 (PRON-COVID): проспективное когортное исследование

Пандемия COVID-19 бросает вызов передовым системам здравоохранения, которые имеют дело с подавляющим числом пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии по поводу дыхательной недостаточности, часто требующей интубации. Известно, что положение на животе («прон-позиция») у интубированных пациентов снижает смертность при умеренном и тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме. Авторы стремились изучить возможность и влияние на газообмен положения лежа на животе у бодрствующих неинтубированных пациентов с пневмонией, связанной с COVID-19.

В этом проспективном технико-экономическом когортном исследовании пациенты в возрасте 18–75 лет с подтвержденным диагнозом пневмонии, связанной с COVID-19, получающие дополнительный кислород или неинвазивное постоянное положительное давление в дыхательных путях, были набраны из больницы Сан-Херардо, Монца, Италия. Мы собрали исходные данные о демографии, антропометрии, газах артериальной крови и параметрах вентиляции. После сбора исходных данных пациентам помогли принять положение лежа на животе, которое сохранялось минимум 3 часа. Клинические данные были повторно собраны через 10 минут после положения лежа на животе и через 1 час после возвращения в положение лежа на спине. Основным результатом исследования была вариация оксигенации (парциальное давление кислорода [PaO2] / фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе [FiO2]) между исходным уровнем и повторным исследованием, как индекс легочного рекрутирования. Это исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov, NCT04365959, и теперь оно завершено.

В период с 20 марта по 9 апреля 2020 г. мы набрали 56 пациентов, из которых 44 (79%) составляли мужчины; средний возраст составлял 57,4 года (стандартное отклонение 7,4), а средний ИМТ — 27,5 кг / м2 (3,7). Положение лежа было возможным (т.е. поддерживалось не менее 3 часов) у 47 пациентов (83,9% [95% ДИ 71,7–92,4]). Оксигенация существенно улучшилась от положения лежа на спине к положению лежа (соотношение PaO2 / FiO2 180,5 мм рт. Ст. [Стандартное отклонение 76,6] в положении лежа на спине против 285,5 мм рт. Ст. [112,9] в положении лежа; p

Источник: «Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study» Anna Coppo, MD, Giacomo Bellani, MD, Dario Winterton, MD, Michela Di Pierro, MD, Alessandro Soria, MD, Paola Faverio, et al. THE LANCET , Published: June 19, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30268-X

Статью добавил(а):

Кубенский Глеб Евгеньевич

заведующий отделением — врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н.

Источник

Читайте также:  Вентилятор для шевроле кобальт

Вентилиция и кондиционирование © 2021
Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению.